Datenschutzerklärung   zur Abfrage und Übermittlung personenbezogener Daten 
Lieber Patient, liebe Patientin,
der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein wichtiges Anliegen. Wir möchten, dass Sie sich bei uns wohlfühlen und Ihre Daten sicher verwaltet wissen.
Im Rahmen Ihrer Behandlung kann es notwendig sein, dass wir Ihre Daten an Dritte (z.B. Ärzte, Kliniken, Notfallkontakte) weitergeben oder erfragen müssen. Dies umfasst alle personenbezogenen Daten, die wir im Rahmen der medizinischen Behandlung von Ihnen erfasst haben oder welche Sie uns mitgeteilt haben (z.B. Adressdaten, medizinische Befunde).
Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) benötigen wir für die Übermittlung von Daten (z.B. Brief an den Hausarzt) oder das Anfordern von Daten (z.B. Krankenhausbefunde) eine ausdrückliche Einwilligung von Ihnen. Sie können die Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen -oder ihre Einwilligung mit "Nein" ablehnen.
Name: _______________________________________  Vorname: _____________________________________
Geburtsdatum: ______________________  email: __________________________________________________ 
O Ja	O Nein	Ich bin mit der Abgabe/ Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an meinen 				Hausarzt einverstanden. (->Name, Fachrichtung, Adresse, Telefon, Fax) Bitte tragen Sie hier Ihren 	       Hausarzt ein:__________________________________________________________________                                                                    
O Ja	O Nein	Ich wünsche, dass ohne meine gesonderte Aufforderung bei bestimmten Befunden 				(Labor, Sonographie) ein Arztbrief an meinen Hausarzt geht (maximal 1xpro Quartal)
O Ja	O Nein	Ich bin mit der Abfrage/ Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an eine 		Person meines Vertrauens/ Notfallkontakt einverstanden (-> Name, Telefon-Nr.) _____________________________________________________________________
O Ja	O Nein	Ich bin damit einverstanden, dass mir Nachrichten auf meinem Anrufbeantworter/ 			Mailbox hinterlassen, bzw. Befunde per Fax an meine angegebene Faxnummer 			gesendet werden dürfen. (-> Telefon-/ Faxnummer/ email) _______________________________________________________________
O Ja	O Nein	Ich bin mit der Abfrage/ Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an mich 				behandelnde Institutionen (wie weitere Fachärzte, Krankenhäuser, ambulante 					Pflege, Phyiostherapeuten, Apotheken, ...) einverstanden.
O Ja	O Nein	Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass Susanne Hagel, Fachärztin für Urologie, Einblick in die zu mir vorhandene Krankenakte (von Dr. med. Christine Mutschall) nehmen darf.
Sollten Sie im Wartezimmer nicht mit Ihrem Namen aufgerufen werden wollen, so informieren Sie uns bitte darüber.
Datum_________________  Unterschrift Patient/ gesetzlicher Vertreter______________________________________